Н.А.Польская канд. филос. наук, доц. каф. специальной психологии Педагогического института ­Саратовского государственного университета им. Н.Г.Чернышевского, медицинский психолог ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Саратовской области»

Самоповреждающее поведение – понятие, охватывающее широкий круг действий, связанных с намеренным физическим повреждением собственного тела. Эти действия могут управляться как патологическими, так и непатологическими механизмами, выступать в качестве симптома или следствия, быть частью культурных и социальных церемоний, участвовать в идентификационных процессах, связанных с возрастом, гендером, социальным и культурным окружением [8].

На материале современных исследований определяются содержание и формы самоповреждающего поведения; рассматривается отличие самоповреждающего поведения от суицидального и аутоагрессивного поведения; описываются феномены самоповреждения в клинической практике; представлены классификации форм самоповреждающего поведения.

В фокусе данной статьи – феномены самоповреждения, наблюдаемые в клинической практике, их особенности и некоторые закономерности формирования, а также классификации форм самоповреждающего поведения.

Самоповреждение – членовредительство – самовред – саморазрушение

Отсутствие однозначного определения поведения, связанного с нанесением индивидуумом себе повреждений различной степени тяжести, создает терминологическую неопределенность и обусловливает смысловое тождество по-разному звучащих понятий.

Наряду с понятием самоповреждающего поведения (self-injurious behavior) [28, 46] используют понятия членовредительства (self-mutilation behavior) [21, 23], намеренного самовреда (deliberate self-harm) [40, 41] и саморанения (self-wounding) [52].

По мнению Мэгги Терп (M.Turp), поведение, связанное с нанесением самоповреждений, объединяет как прямые акты насилия в отношении собственного тела, так и скрытые способы причинения себе вреда, которые регулируются бессознательными процессами и связаны с недостаточной заботой о себе и собственном теле [54].

Самоповреждение рассматривают и в контексте саморазрушающего поведения (self-destructive behavior), объединяющего действия, имеющие, по мнению Нормана Фарбероу (N.Farberow), косвенную направленность на саморазрушение [20]. В качестве скрытых форм саморазрушения Фарбероу называет поведение, связанное с пренебрежением опасностью, повышенным риском, стремлением к возбуждающим переживаниям или с избеганием депрессии [20].

Выбор наиболее подходящего термина определяется клинической ситуацией и кругом проблем, сопряженных и с исследуемыми аспектами самоповреждения, и с теоретическими установками исследователя. На наш взгляд, отсутствие единого термина не создает проблемы, а лишь указывает на многообразие причин, факторов развития и проявлений самоповреждающего поведения.

Акты самоповреждения в структуре аутоагрессивного и суицидального поведения

Отечественные исследователи рассматривают акты самоповреждения в рамках несуицидального аутоагрессивного поведения, понимая под аутоагрессией действия, направленные на причинение вреда своему соматическому или психическому здоровью.

Аутоагрессивное поведение объединяет сознательные и неосознанные суицидальные действия, действия аутодеструктивного характера (ведущие к саморазрушению) и умышленные самоповреждения [2]. Акты самоповреждения относят к несуицидальным проявлениям аутоагрессивного поведения, целью которых выступает не лишение себя жизни, а достижение какого-либо иного результата [1].

Несмотря на то что для большинства современных исследователей акты самоповреждения отличаются от суицидальных отсутствием направленности на прекращение жизни, статистически достоверных данных, подтверждающих различие суицидальных и самоповреждающих действий, недостаточно [19].

И в отечественной, и в зарубежной традиции существует опыт определения сути самоповреждающего поведения через термин «парасуицид», под которым подразумевается поведение, имитирующее суицидальное, но без намерения убить себя [30]. Проблема различения суицидального действия и самоповреждения усложняется еще и тем, что не всегда просто определить, где мы имеем дело с повторяющимися актами самоповреждения, а где с «репетициями» суицидального акта, так как по форме они могут выглядеть идентично.

Но в отличие от истинных актов самоповреждения суицидальные действия своей конечной целью имеют прекращение жизни. Кроме того, люди, регулярно прибегающие к самоповреждению, нередко могут заявлять о желании умереть, и здесь мы сталкиваемся с необходимостью разделения собственно «желания смерти» и «намерения умереть».

Д.Мэссер и У.Фримоу (J.Messer, W.Fremouw) в своем критическом обзоре приводят данные исследователей относительно частоты суицидальных актов в выборках лиц с самоповреждающим поведением. Согласно этим данным от 28 до 85% лиц с самоповреждающим поведением имеют зафиксированные суицидальные попытки [35].

Согласно другим данным, акты самоповреждения редко бывают связаны с суицидальными намерениями и редко приводят к суициду [27]. Как бы то ни было, изучение суицидальных попыток среди лиц, имеющих опыт самоповреждения, указывает на необходимость учета суицидального риска во всех зафиксированных случаях самоповреждения [36, 47].

Психологический и физический компоненты самоповреждающего поведенияПри определении самоповреждающего поведения исследователи акцентируют внимание на психологическом или физическом компоненте. Психологический компонент самоповреждающего поведения связывается с психологическим неблагополучием индивидуума и его стремлением это неблагополучие преодолеть.

Физический компонент – с физической травматизацией, повреждением тканей и органов тела. Согласно К.Меннингеру (K.Menninger) самоповреждающее поведение оказывается формой «частичного суицида», своеобразным самоисцелением, предотвращающим «тотальный суицид» [34]. А.Фавазза и Р.Розенталь (A.Favazza, R.Rosenthal) объясняют данный феномен как форму ответа «на беспокоящие психологические симптомы или события окружающего мира» [23].

М.Симпсон (М.Simpson) определяет самоповреждающее поведение с позиции физического вреда, причиняемого собственному телу, включая сюда акты удаления, разрушения, обезображивания или повреждения части тела независимо от явных или скрытых намерений [44]. Мерфи и Уилсон (G.Murphy, B.Wilson) придерживаются той же позиции, определяя самоповреждающее поведение как «любое поведение, инициированное индивидуумом, непосредственным результатом которого является физический вред этому индивидууму.

Под физическим вредом понимается избиение, нанесение ран, кровопускание, переломы костей и другие повреждения тканей» [37]. Стремлением выделить самоповреждающее поведение в отдельный синдром продиктовано уточнение данного понятия некоторыми авторами через указание основных черт акта самоповреждения: преднамеренность, повторяемость, интенциональность, социальная неприемлемость, отсутствие суицидального намерения, чувство напряжения или тревоги, предшествующие акту, и чувства облегчения или беспокойства после акта самоповреждения [21, 40].

Оценка актов самоповреждения в клинической практике

В клинической практике под самоповреждающим поведением подразумевается устойчивая модель поведения, объединяющая действия, связанные с травматизацией (повреждением) тканей или органов собственного тела.

Подобные действия:

а) совершаются намеренно и возникают в качестве привычных действий в ситуациях, переживаемых личностью как кризисные (в широком смысле этого понятия);

б) оказываются следствием психопатологических или невротических расстройств и носят характер обсессивных, импульсивных или стереотипных действий.

Для описания феноменов самоповреждения в клинике соматических болезней используют такие понятия, как «невротические экскориации», «патомимия», «синдром Мюнхгаузена», «артифициальный дерматоз» [11]. К невротическим экскориациям, «когда объектом невротической атаки становится кожа» [6], относят последствия привычного расчесывания кожи, в результате которого на коже образуются раны и рубцы.

Под общим понятием патомимий (артефактов) рассматривают действия, связанные с искусственным повреждением мягких тканей, которые осуществляются либо с целью эмоциональной разрядки и ослабления тягостных ощущений, либо при аггравации предшествующего патологического процесса, либо в целях имитации какого-либо известного заболевания [11].

Нельзя не упомянуть о синдроме, который имеет прямую связь с самоповреждающим поведением, – синдроме Мюнхгаузена [5, 11]. Своим появлением это определение обязано случаям имитации или симуляции болезненных симптомов. Речь идет о пациентах, которые с настойчивостью требуют от врачей осуществления каких-либо радикальных манипуляций (например, хирургического вмешательства), прибегая при этом к самоповреждениям для имитации болезненной симптоматики.

Иногда они демонстрируют последствия самоповреждения как симптомы соматического расстройства, избегая признаться в своем навязчивом влечении. Высокая частота актов самоповреждения регистрируется в дерматологической практике.

Для характеристики их последствий существует определение артифициального дерматоза [11], к которому относят невротические экскориации, явления акантоза и гиперкератоза в результате привычного прикусывания губы или внутренней поверхности щеки, последствия онихофагии, онихотилломании, трихотилломании.

Артифициальные дерматозы выступают одним из вариантов синдрома Мюнхгаузена и указывают на наличие психических проблем эндогенного, органического или психопатического характера [11]. За исключением случаев намеренного нанесения себе повреждений с целью получения определенных выгод и льгот от симулируемой болезни все остальные случаи самоповреждения указывают на наличие серьезных психологических дисфункций и психических нарушений.

В клинике пограничных личностных расстройств, наряду с повторяющимися угрозами и/или попытками самоубийства, акты самоповреждения, или самообезображивания (self-disfigurement) [29] выступают одним из диагностических критериев пограничного личностного расстройства [3].

Пограничная личность характеризуется такими особенностями, как «лабильность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности – нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих» [9].

Акты самоповреждения пограничных личностей включают самопорезы, удары по собственному телу и по голове, глубокое расчесывание кожи, выдергивание волос, втыкание в кожу игл, обкусывание ногтей, прижигание сигаретами др. [29].

При умственной отсталости факты самоповреждения регистрируются у от 4 до 14% пациентов [39]; как правило, включают многократные удары или шлепки по голове или лицу, громкие удары головой об пол, стены или мебель [18] и характеризуются постоянством, а в случае неконтролируемости приводят к серьезным последствиям.

В дальнейшем, если подобные факты игнорируются, репертуар расширяется за счет включения значительных самоповреждений, исходом которых может стать развитие вторичных кожных проблем (инфицирование, нарушения чувствительности), неврологические нарушения и даже летальный исход [17].

По мнению исследователей, самоповреждающее поведение при нарушениях психического развития осуществляется в двух основных формах:

• в форме самоповреждений, длящихся не более нескольких секунд;

• в форме продолжительных актов самоповреждения (стереотипий), длящихся несколько часов с очень короткими паузами [53].

Детский психиатр Р.С.Лурье (R.Lourie) указывал на двоякую функцию стереотипных двигательных актов у детей: первоначальный смысл стереотипии – получение нового опыта движения – нередко заменяется вторичным смыслом – снятием напряжения за счет выражения эмоций [31].

По оценкам специалистов, стереотипные двигательные акты отмечаются примерно у 15% нормально развивающихся младенцев и детей (между 9 и 18-м месяцами жизни), но обычно самопроизвольно прекращаются к трем [40] либо к четырем годам [25].

Если у нормально развивающихся детей стереотипные двигательные акты, как правило, по мере взросления нивелируются и не достигают уровня самоповреждения, то в случае нарушений умственного развития стереотипные движения приобретают характер самоповреждения.

У нормально развивающихся детей наиболее распространенной формой являются удары головой (эти стереотипии выполняют роль самостимуляции или служат формой выражения гнева), тогда как в случае нарушений умственного развития диапазон стереотипий шире, они устойчивы и трансформируются в самоповреждения [13].

При ряде синдромов, связанных с генетическими аномалиями и сопровождающихся нарушениями интеллектуального развития, акты самоповреждения являются опасными и часто регистрируемыми симптомами [16, 51].

У детей с синдромом Лэша-Найхена самоповреждение начинается в возрасте около двух лет с кусания языка, губ, пальцев и рук [12, 38, 43]; позже к этим действиям добавляются такие способы самоповреждения, как щипание, расцарапывание и защемление частей тела, например пальцев, доступной мебелью [38].

В результате у пациентов могут быть частично ампутированы пальцы и повреждены губы. В качестве предотвращения или ограничения подобных самоповреждений у них удаляют зубы. Что касается госпитализации, то, по замечанию специалистов, ее чаще всего осуществляют именно из-за тяжести самоповреждающего поведения, а не из-за двигательных расстройств и дефицита интеллекта [15].

При синдроме Прадера-Вилли нередко отмечается такое самоповреждение, как щипание кожи [26], однако у 15% подростков и взрослых с данным синдромом наблюдается и более серьезная форма – ректальное самоповреждение (rectal picking), которое влечет за собой анемию из-за потери крови, травматизацию анального сфинктера вплоть до абсцесса прямой кишки [48].

При синдроме Ретта наблюдаются такие самоповреждения, как заламывание рук, царапанье себя, жевание пальцев, нанесение ударов кулаками по щекам, подбородку [10].

При синдроме Корнелии де Ланге – удары головой и расцарапывание тела [45], повреждения пальцев рук, запястий и нижних конечностей [14].

Также акты самоповреждения встречаются при синдроме Смита–Магенис и синдроме Лоу [50]. При расстройствах аутистического спектра самоповреждающее поведение представлено в разных топографических формах. Наиболее распространенными являются удары головой о собственные руки или колени и удары о различные поверхности [33].

Акты самоповреждения больных шизофренией отличаются широким диапазоном, вторичным характером (на фоне психопатологической симптоматики), нередко включены в структуру бредовых расстройств и отличаются особой вычурностью, изощренностью, внезапностью и жестокостью [4].

В данном случае с наибольшей частотой встречаются такие тяжелые формы самоповреждения, как самоампутация, самокастрация, энуклеация глаза [6, 21]. В детском возрасте при данной патологии преобладают стереотипные самоповреждения, которые не сопровождаются болевыми ощущениями и доставляют своеобразное удовольствие [24].

Классификации актов самоповреждения

Несмотря на то что идет дискуссия о необходимости выделения самоповреждающего поведения в качестве отдельного синдрома, на сегодняшний день феномены самоповреждения рассматриваются в качестве симптомов в структуре разных диагнозов.

В классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) самоповреждение рассматривается в качестве сопутствующего симптома в клинике депрессивных и пограничных расстройств (F32, F60.31), детского аутизма (F84.0) и стереотипных двигательных расстройств (F98.4).

Несуицидальные самоповреждения рассматриваются в рамках «внешних причин заболеваемости и смертности» (Х72–Х83) и включены в разделы «Преднамеренные самоповреждения» (Х76–Х83), «Повреждения с неопределенными намерениями» (Y26–Y30), «Последствия умышленных самоповреждений» (Y87.0) [7].

Классификация самоповреждающего поведения, предложенная американским психиатром Армандо Фаваззой и его коллегами [21–23], базируется на различении актов членовредительства, ранее представленном К.Меннингером:

1) членовредительство при невротических расстройствах;

2) членовредительство психопатических личностей (под которыми подразумевает пациентов, страдающих манией, меланхолией, шизофренией, эпилепсией, белой горячкой);

3) членовредительство при органических нарушениях;

4) членовредительство культурно-религиозного характера;

5) бытовые формы членовредительства [6].

Согласно Меннингеру случаи нанесения себе повреждений различной степени тяжести свидетельствуют о подмене желания умереть желанием наказать себя за некие действия или мысли (как правило, сексуального характера) и продолжать жить дальше (заплатив в буквальном смысле «физическую» цену).

Если в случаях невротического самоповреждения речь идет о том, чтобы установить некий компромисс «между разрушительными импульсами и сознанием» и, таким образом, через подобное «искупление вины» обрести мир с самим собой, то в случаях психопатического самоповреждения речь идет лишь о самонаказании в силу безразличия к собственной личности [6].

В классификации Фаваззы и его коллег тенденции, намеченные Меннингером, получают более глубокую проработку и современную интерпретацию. Базовое различение актов самоповреждения исходит из социального значения той или иной формы самоповреждения (социально и культурно обусловленная или девиантная, социально неприемлемая).

Все самоповреждения разделяются на две основные категории:

1) самоповреждения, обусловленные социокультурным укладом (ритуалом, обычаем, традицией);

2) девиантные самоповреждения, включающие в себя значительные (тяжелые), стереотипные и поверхностные (символические) акты самоповреждения [21, 23].

В рамках самоповреждений, обусловленных социокультурным укладом, Фавазза различает:

• самоповреждения, совершаемые в ходе ритуалов инициации, символизирующих переход из детского возраста во взрослую жизнь;

• самоповреждения, совершаемые под влиянием модных тенденций, связанные с украшением своего тела (татуирование, пирсинг, брэндинг) [21].

Первая группа девиантных самоповреждений – это значительные самоповреждения – редкие (или единичные) акты радикального и глубокого повреждения тканей тела (энуклеация глаза, кастрация, ампутация частей тела). Самоповреждения данного типа отличаются внезапностью, значительными повреждениями, нередко совершаются под влиянием психотических переживаний и требуют скорейшего медицинского вмешательства.

Вторая группа девиантных самоповреждений – стереотипные самоповреждения – ритмичные акты, которые ­повторяются строго по определенной схеме и лишены смыслового содержания (стереотипные удары головой, надавливание на глазное яблоко и т.п.) [21, 42, 49]. Подобные расстройства в наибольшей степени ассоциированы с психоневрологическими расстройствами и часто встречаются при различных формах нарушений психического развития [7, 21].

Третья группа девиантных самоповреждений – поверхностные (или символические) самоповреждения – подразделяются на компульсивные, эпизодические и повторяющиеся акты самоповреждения. К данному типу относятся неглубокие повреждения тканей тела, не представляющие риска для жизни: порезы на коже, «гравировка» на коже (слова, узоры или другие символы), препятствие заживлению ран, преднамеренные переломы костей, втыкание игл, выдергивание волос, обкусывание ногтей, расчесывание кожи и др. [21].

Компульсивные самоповреждения объединяют повторяющиеся ритуальные действия, направленные на избавление от напряжения; эпизодические самоповреждения совершаются реже, но также нацелены на снятие напряжения; повторяющиеся акты самоповреждения характеризуют глубокую поглощенность и вовлеченность индивидуума в процесс самоповреждения [21].

Подобные акты могут наблюдаться в клинике антисоциального и пограничного расстройств личности, посттравматического стрессового расстройства, диссоциативного расстройства, нарушений пищевого поведения [21].

В качестве примера более узкой классификации можно назвать топографическую классификацию типов самоповреждающего поведения детей с интеллектуальной недостаточностью и генетическими аномалиями. На основе таких признаков, как местонахождение раны, способ ее нанесения и связанный с этим тип поведения, исследователи выделяют пять типов самоповреждающего поведения:

1) экстремальное самоповреждение (extreme self-inflicted injury);

2) повторяющееся или стереотипное самоповреждающее поведение (repetitive or stereotypic self-injurious behavior);

3) самоповреждающее поведение с возбуждением (self-injurious behavior with agitation);

4) самоповреждающее поведение с возбуждением при прерывании (self-injurious behavior with agitation when interrupted);

5) самоповреждающее поведение с множественной топографией (self-injurious behavior with multiple topographies) [32].

В заключение отметим, что акты самоповреждения являются достаточно распространенным явлением в клинической практике. Тип основного расстройства определяет характер и особенности осуществляемых самоповреждений.

Нарушения интеллекта различного генеза обусловливают стереотипные формы самоповреждения; расстройства мышления и личностные аномалии определяют преимущественно импульсивный или обсессивный характер актов самоповреждения.

В случае формирования самоповреждающего поведения на фоне уже имеющихся психических и личностных расстройств интенсивность и характер актов самоповреждения полностью определяется либо биологическими механизмами (особенно если речь идет о самоповреждениях на фоне нарушений интеллекта), либо теми психотическими или личностно-аномальными структурами, которые поддерживают болезненное состояние.

Акты самоповреждения в данном случае носят вторичный и симптоматический характер и определяются преимущественно активностью патологического состояния психики и глубиной личностных расстройств.

Литература

1. Антонян Ю.М., Бойко И.Б., Верещагин В.А. Насилие среди осужденных. М.: ВНИИ МВД РФ, 1994.

2. Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г., Ратинова Н.А. Аутоагрессивное поведение подростков с различными формами социальных девиаций. 6-й Всерос. съезд психиатров, Томск, 24–26 октября 1990. Т. 1. М., 1990; с. 105–6.

3. Бек А., Фримен А. Когнитивная терапия пограничного расстройства личности. Журнал практической психологии и психоанализа. 2003; 2. Http://psyjournal.ru/j3p/pap.php?id=20030208

4. Левина C.Д. Несуицидальные самоповреждения при расстройствах шизофренического спектра (варианты, феноменология, коморбидность). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007.

5. Марилов В.В. Синдром Мюнхаузена. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2002; 4: 49–51.

6. Меннингер К. Война с самим собой. Пер. с англ. Ю.Бондарева. M.: ЭКСМО-Пресс, 2000.

7. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Всемирная организация здравоохранения. Россия. СПб.: Адис, 1994.

8. Польская Н.А. Предикторы и механизмы самоповреждающего поведения (по материалам исследований). Психологический журнал. 2009; 30 (1): 96–105.

9. Тиганов А.С., Снежевский А.В., Орловская Д.Д. и др. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. В 2 т. Т. 2. М., 1999.

10. Патология психического развития. Под ред. А.С.Тиганова. Http://www.psychiatry.ru/lib_show.php?id=36

11. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986.

12. Anderson L, Dancis J, Alpert M. Behavioral contingencies and self-mutilation in Lesch-Nyhan disease. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1978; 46: 529–36.

13. Berkson G, Tupa M. Early Development of Stereotyped and Self-Injurious Behaviors. J of Early Intervention 2000; 23: 1–19.

14. Berney TP, Ireland M, Burn J. Behavioral phenotype of Cornelia de Lange syndrome. Archives of Disease in Childhood 1999; 81: 333–6.

15. Bergen AE, Holborn SW, Scott-Huyghebaert VC. Functional Analysis of Self-Injurious Behavior in an Adult with Lesch-Nyhan Syndrome. Behavior Modification 2002; 26: 187–204.

16. Deb S. Self-injurious behavior as part of genetic syndromes. Brit J Psychiat 1998; 172: 385–8.

17. Emerson E. Self-Injurious Behaviour: An Overview of Recent Trends in Epidemiological and Behavioural Research. Mental Handicap Research 1992; 5 (1): 49–81.

18. Emerson E. Severe Self-Injurious Behaviour: Some of the Challenges It Presents. Journal of the British Institute of Mental Handicap (APEX) 1990; 18 (3): 92–8.

19. Evans E, Hawton K, Rodham K. Factors associated with suicidal phenomena in adolescents: A systematic review of population-based studies. Clinical Psychology Review 2004; 24: 957–79.

20. Farberow NL. Indirect self-destructive behavior: Classification and characteristics. Norman L. Farberow (Ed.). The Many Faces of Suicide. New York: McGraw-Hill Book Company 1980.

21. Favazza A.R. Bodies under siege: Self-mutilation in Culture and Psychiatry. Second Edition. Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press 1996.

22. Favazza AR, Simeon D. Self-mutilation. Hollander E, Stein DJ eds. Impulsivity and aggression. Chichester: Wiley 1995.

23. Favazza AR, Rosenthal RJ. Varieties of pathological self-mutilation. Clinical Behavioural Neurology 1990; 3: 77–85.

24. Green AH. Self-Mutilation in Schizophrenic Children. Arch Gen Psychiatry 1967; 7 (2): 234–44.

25. Hammock RG, Schroeder SR, Levin WR. The effect of clozapine on self-injurious behavior. Journal Autism Dev Disord 1995; 25: 611–25.

26. Hanchett J. Skin picking and other forms of self-trauma in Prader-Willi syndrome. Gathered View 1994; 37.

27. Hawton K, Harriss L. Deliberate self-harm by under-15-year-olds: characteristics, trends and outcome. Journal of Child Psychology and Psychiatry (Online Early Articles) 2007.

28. Herpertz S. Self-injurious behavior: Psychopathological and nosological characteristics in subtypes of self-injurers. Acta Psychiatr Scand 1995; 916: 57–68.

29. Horsfall J. Towards understanding some complex borderline behaviours. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 1999; 6: 425–32.

30. Krietman N, Phillip A. Parasuicide (Letter to the Editor). Brit J Psychiat 1969; 115: 746–7.

31. Lourie RS. The role of rhythmic patterns in childhood. Am J Psychiat 1949; 105: 653–60.

32. Mace FC, Mauk JE. Bio-behavioral diagnosis and treatment of self-injury. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 1995; 1: 104–10.

33. Matson JL, Lovullo SV. A review of behavioral treatments for self-injurious behaviors of persons with autism spectrum disorders. Behavior Modification 2008; 32: 61–76.

34. Menninger KA. Man Against Himself. Harcourt Brace and World 1938.

35. Messer JM, Fremouw WJ. A critical review of explanatory models for self-mutilating behaviors in adolescents. Clinical Psychology Review 2008; 28: 162–78.

36. Muehlenkamp JJ, Gutierrez PM. An investigation of differences between self-injurious behavior and suicide attempts in a sample of Adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior 2004; 34: 12–23.

37. Murphy G, Wilson B. Self Injurious Behaviour. Kidderminster: British Institute of Mental Handicap 1985.

38. Nyhan WL. Behavior in the Lesch-Nyhan syndrome. J of Autismand Childhood Schizophrenia 1976; 6: 235–52.

39. Oliver C, Hall S, Hales J et al. The Treatment of Severe Self-Injurious Behavior by the Systematic Fading of Restraints: Effects on Self-Injury, Self-Restraint, Adaptive Behavior and Behavioral Correlates of Affect. Research in Developmental Disabilities 1998; 19 (2): 143–65.

40. Pattison EM, Kahan J. The deliberate self-harm syndrome. Am J Psychiat 1983; 140 (7): 867–72.

41. Patton GC, Harris R, Carlin JB et al. Adolescent suicidal behaviors: A population based study of risk. Psychol Med 1997; 27: 715–24.

42. Powell SB, Newman HA, Pendergast JF, Lewis MH. A rodent model of spontaneous stereotypy: initial characterization of developmental, environmental, and neurobiological factors. Physiology and Behavior 1999; 66: 355–63.

43. Robey KL, Reck JF, Giacomini KD et al. Modes and patterns of self-mutilation in persons with Lesch-Nyhan disease. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 167–71.

44. Simpson MA. Self-mutilation. Philadelphia: Temple University Press 1980.

45. Shear CS, Nyhan WL, Kirman BH et al. Self-mutilative behavior as a feature of the de Lange syndrome. J Pediatr 1971; 78: 506–9.

46. Solomon Y, Farrand J. Why don’t you do it properly? Young women who self-injure. J Adolesc 1996; 19: 111–9.

47. Stanley B, Cameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ. Are suicide attempters who self-mutilate a unique population. Am J Psychiatry 2001; 158 (3): 427–32.

48. Stokes JV, Luiselli JK. Applied Behavior Analysis Assessment and Intervention for Health: Threatening Self-Injury (Rectal Picking) in an Adult with Prader-Willi Syndrome. Clinical Case Studies 2009; 8: 38–47.

49. Stein DJ, Niehaus DJH, Seedat S, Emsley RA. Phenomenology of stereotypic movement disorder. Psychiatric Annals 1998; 28: 307–12.

50. Swamidhas P, Russell S. Self-injurious Behavior to the Lower Extremities Among Children With Atypical Development: A Diagnostic and Treatment Algorithm. The International Journal of Lower Extremity 2006; 5 (1): 10–7.

51. Symons FJ, Thomson T. Self-injurious behavior and body site preference. Journal of Intellectual Disability Research 1997; 41: 456–68.

52. Tantam D, Whittaker J. Personality disorder and selfwounding. Br J Psychiatry 1992; 161: 451–64.

53. Thompson T, Caruso M. Self-Injury: What We’re Looking For. Schroeder SR, Osterker ML, Thompson Travis (eds). Self Injurious Behavior: Gene-Brain-Behavior Relationships. Washington, DC: American Psychological Association 2002.

54. Turp M. Hidden Self-Harm: Narratives from Psychotherapy. London: Jessica Kingsley Publishers Ltd. 2002.